ACERCA DE UN CASO DE DISMORFIA MUSCULAR Y ABUSO DE ESTEROIDES
Revista Colombiana de Psiquiatría Año/Vol. XXXVI, numero 001
Asociación Colombiana de Psiquiatría Bogotá-Colombia
(Reporte de caso)
Victoria Pérez Restrepo: Psiquiatra del Programa Equilibrio para el tratamiento integral de trastornos alimentarios, afectivos y de ansiedad, Bogotá.
María Nelly Valencia: Psiquiatra, profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana de Bogotá y Codirectora del Programa Equilibrio para el tratamiento integral de trastornos alimentarios, afectivos y de ansiedad, Bogotá.
Maritza Rodríguez G: Psicóloga Clínica, profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana de Bogotá y Codirectora del Programa Equilibrio para el tratamiento integral de trastornos alimentarios, afectivos y de ansiedad, Bogotá.
Resumen
Introducción: La fenomenología de la dismorfia muscular –un subtipo del trastorno dismorfico corporal (TDC)- y las consecuencias clínicas del abuso de esteroides que suele acompañarla son poco conocidas y esto posiblemente explica que sea diagnosticada en nuestro medio. Objetivos: Presentar el caso de un paciente hombre (powerlifter) con dismorfia muscular y abuso de esteroides y analizar las ventajas de la
farmacoterapia sumada a la psicoterapia de enfoque dual en este tipo de pacientes. Método: Reporte de caso. Resultados: Paciente hombre de --- años que consulto el Programa Equilibrio, en Bogotá, por preocupación extrema con la forma de su cuerpo, el tamaño de sus músculos, ejercicio compulsivo, consumo rígido y estereotipado de alimentos hiperproteicos, abuso crónico de esteroides, y trastorno depresivo mayor. Conclusiones: La fenomenología de la dismorfia muscular posee semejanzas y diferencias con la anorexia nerviosa y otras patologías del espectro obsesivo-compulsivo. Mientras que en la anorexia hay una búsqueda enfermiza por la delgadez, en la dismorfia muscular se observa una mayor expresión de lo compulsivo que de lo impulsivo. Los síntomas y signos del abuso de esteroides pueden contribuir a la expresión de alteraciones afectivas y sistémicas.
Introducción
El Trastorno Dismorfico Muscular (TDM), hace parte de los Trastornos Dismorficos Corporales (TDC), y se caracteriza por: preocupaciones extremas del paciente de verse con poca masa muscular cuando en la realidad es musculoso, renuncia a oportunidades sociales y ocupacionales a causa de la necesidad de ejercitarse y evitación de situaciones donde el cuerpo pueda ser visto en publico.
Los orígenes y desarrollo de la investigación sobre dismorfia muscular datan de 1993, cuando Harrison Pope y su grupo de investigación del Hospital McLean, observaron que un grupo importante de fisicoculturistas se veían y se describían como “pequeños”, “flacos” y “poco musculosos”, a pesar del evidente desarrollo muscular. Inicialmente Pope lo llamo anorexia reversa, por su semejanza con la distorsión de la imagen corporal que se observa en los pacientes con anorexia nerviosa y la búsqueda incesante del cuerpo deseado aun incurriendo en conductas de riesgo para la salud y la vida. Aunque a diferencia de lo observado en anoréxicos, los pacientes con dismorfia muscular presentan índices de masa corporal dentro del rango normal, coinciden en la rigidez y control obsesivo del tipo de alimentos ingeridos, su contenido proteico elevado y la vigilancia extrema del tamaño muscular y el porcentaje de grasa corporal.
Otros términos no acuñados en la literatura no científica, se refieren a la dismorfia muscular como vigorexia o complejo de Adonis.
Algunos autores conceptualizan la dismorfia muscular como una forma de trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Hollander y cols. han incluido el TDC como parte del espectro del TOC junto a la anorexia y la bulimia nerviosa, la tricotilomania, la cleptomanía, el juego patológico y el trastorno por tics, por compartir algunas características fenomenológicas como las preocupaciones obsesivas y el comportamiento ritualizado, la ansiedad asociada, la interferencia en el funcionamiento y el fracaso en resistirse o controlar dichas preocupaciones que incluso pueden alcanzar proporciones cuasi delirantes.
Además de la compulsión por lograr niveles imaginados y deseados de mayor masa muscular y magra, los pacientes suelen verse interferidos severamente en su funcionamiento social, aislarse para evitar exponerse al escrutinio de la mirada y critica respecto de su apariencia física y terminar presentando algún nivel de depresión asociada.
Adicionalmente, es frecuente que estos pacientes pasen muchas horas en el gimnasio, presenten alteraciones en sus hábitos de alimentación, consumiendo exageradamente suplementos proteicos con componentes quemadores de grasa y/o abusen de sustancias, principalmente esteroides anabolizantes para lograr de manera rápida un mayor desarrollo muscular, con la posibilidad de múltiples complicaciones medicas incluso letales.
El reconocer la enfermedad es un reto individual, ya que no siempre el paciente se siente enfermo y muchas veces se ve saludable. Dentro de la población de riesgo se encuentran los atletas, las personas que practican deportes en los que se valora la fuerza y las actividades como el fisicoculturismo. La apariencia saludable y la percepción de salud por parte de los pacientes seguramente contribuyen al escaso numero de consultas por esta causa y esto hace obligatoria la necesidad por parte del clínico de agudizar la observación y afinar el interrogatorio explorando los síntomas clave.
Abuso de esteroides
Los esteroides anabólicos son derivados de la testosterona y buscan promover el crecimiento muscular. En 1930 se sintetizo por primera vez la testosterona, en 1940 se introdujo en la practica deportiva y en 1975 fue prohibido su uso no medico.
El abuso de estas sustancias produce comportamiento violento, insomnio, disminución de la libido y síndromes afectivos mayores: manía, hipomanía o depresión mayor. Se asocia también con comportamientos desinhibidos, psicosis y suicidio; los abusadores a largo plazo pueden desarrollar síntomas de dependencia y abstinencia con la descontinuación. Por todo lo anterior, el tratamiento debe estar encaminado al manejo de los síntomas físicos y comportamentales agudos y a la abstinencia.
La testosterona parece actuara través del sistema dopaminergico mesolimbico, el cual es sustrato común para las drogas de abuso. Los principales efectos sistémicos adversos de los esteroides se observan en el hígado (hematomas, adenomas y adenocarcinomas), disminución del colesterol HDL y el aumento de lipoproteínas de baja densidad. Se produce disminución del tamaño testicular, disminución de espermatogenesis e infertilidad. Es posible que en algunos casos se presente síndrome convulsivo, aumento de volumen prostático, aumento de micción nocturna y disminución del flujo urinario total.
En el ámbito cardiovascular, el abuso de esteroides genera aumento de la presión sanguínea, hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, arteriosclerosis y vaso-espasmos.
Otros cambios que pueden presentarse son el aumento en el impulso sexual, cefalea, dolor articular, ginecomastia, acné, aumento del vello corporal, estasis biliar, cambios adrenales por la supresión del eje hipotalámico adrenal y aunque raramente, también se pueden presentar cambios adrenales con falla renal y tumor de Wilms.
Los efectos anti catabólicos están relacionados con un aumento de la masa muscular, aumento de agresividad y hostilidad y se asocian con un aumento apolipoproteina A, variaciones en el colesterol total y en el recuento del hematocrito.
DESCRIPCION DEL CASO
Nota: Por reservas de orden medico, powercolombia no presenta nombres ni detalles particulares del paciente, omitiendo algunos aspectos.
Hombre de xx años de edad, soltero, de profesión xxxxxxx, (otorgo consentimiento informado).
Enfermedad actual
Empezó a dedicarse a la actividad física inicialmente motivado por el sobrepeso que presentaba desde la niñez, por el cual fue objeto de burlas y rechazo, y luego motivado por el deseo de poseer un cuerpo grande y musculoso sin grasa.
A los 14 años, comenzó a asistir al gimnasio con el propósito de adquirir la aprobación de los demás. Posteriormente recurrió a la disminución de la ingesta de alimentos en forma importante y aumento el número de horas de ejercicio en el gimnasio, disminuyendo 10 kilos en tres meses.
Luego comenzó su trabajo como entrenador en un gimnasio, ocho horas al día. Su auto exigencia respondía al deseo de ganar músculos y “verse más grande”. Empezó a consumir grandes cantidades de proteínas y suprimió las grasas de su dieta así como los azucares.
Desde el 2001 recurrió al consumo y abuso de sustancias (ciclos de anabólicos, insulina y otras sustancias que se administraba cada tercer mes). Empezó a participar en concursos de fisicoculturismo, “necesitaba la aprobación de la gente para sentirme bien”, “admirado”, “el cuerpo abre puertas”, es el centro de todo. “No me gusta la debilidad en el cuerpo, la fuerza genera respeto”.
Después de haber invertido grandes cantidades de dinero en competencias (culturismo y potencia), en el 2005 presento síntomas depresivos. Se retiro del mundo competitivo, pero no ha logrado superar los conflictos con su imagen corporal, por lo que continua el abuso de ciclos anabólicos.
A finales del 2005, inicio relación de pareja, la cual fue condicionada a la obligación de abandonar el uso de anabólicos y de racionalizar la ingesta alimentaria, disminuyendo el consumo excesivo de proteínas y el complemento proteico de la dieta. Su pareja lo convence de solicitar ayuda y tratamiento medico.
Antecedentes, historia personal y personalidad pre mórbida
El paciente es el menor de dos hermanos. Su madre es ama de casa, y el paciente se refiere a ella como pasiva. El padre fue militar, lo describe como maltratador, con problemas de abuso de alcohol. Reporta buenas relaciones con la madre y la hermana, y muy distantes con el padre. En su vida han predominado sentimientos negativos de baja autoestima, necesidad de ser aprobado por los otros, inseguridad y problemas de integración en las relaciones interpersonales.
Evaluación y manejo clínico
Durante la evaluación diagnostica se identificaron los diferentes trastornos, se realizaron los correspondientes estudios de laboratorio, (química sanguínea y otros exámenes de rigor). Se observo lo siguiente:
· Cuadro hematico: leucocitos: 5.600N: 38%, Hb 19.6 g/dl
· Creatinina: 1,2 mg/dl, depuración de creatinina: 92,7 mL/min.
· Electrolitos, colesterol, triglicéridos y bilirrubinas normales.
· LH: 1,12 UI/L
· FSH: 0,952UI/L
· Testosterona: disminuida: 0,563 ng/dl.
· Proteínas totales: 6,4 g/dl, albumina: 4,4g/dl, globulina: 2,6 g/dl.
· Ecografía hepática: infiltración grasa; pequeño quiste. Se realizaron interconsultas con endocrinólogo, nefrólogo y psiquiatra experto en adicciones.
· Se inicio manejo con: fluvoxamina 50mg/día, con aumento gradual de 50mg/semana hasta llegar a 150mg/día. Se realizo manejo dual con terapia cognoscitivo-comportamental y terapia de enfoque psicodinamico. El paciente recibió asesoría nutricional para reorganizar hábitos nutricionales saludables y balanceados e intervención psicoeducativa con su pareja.
Al inicio del tratamiento estaba consumiendo ocho raciones al día en las que suprimía azucares y grasas, y practicaba ejercicio en el gimnasio dos horas al día durante cinco días a la semana.
Inicialmente presento aumento de la ansiedad y miedo a los cambios. Al presentarse estos empezó a aislarse. Refería: “Se me esta descascarando la caratula que tenia y me estoy quedando sin presentación. Mi imagen es importante, pensar en bajar de peso…ni lo pienso, me aterra”.
Nota de powercolombia: La Revista Colombia de psiquiatría, en su número 001 de año/Vol. XXXVI, presenta en detalle los pormenores de este tratamiento con aspectos tales como: Evolución del paciente, un punto de discusión al respecto, y conclusiones clínicas. Así mismo, presenta una extensa Referencia Bibliografica para consultar.
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